Surveilans Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Nama*Alamat*Kecamatan*Kelurahan*Kota*No. Telp*AyahNama Ayah*Umur Ayah*Pekerjaan Ayah*Apakah anda sedang mengalami gejala seperti berikut dalam 14 hari terakhir (boleh memilih lebih dari satu) ?*Demam/riwayat demam dalam 14 hari terakhirBatuk/pilek/nyeri tenggorokanSesak NapasSaya tidak mengalami keluhan seperti di atasApakah anda memiliki faktor risiko melakukan perjalanan ke luar negeri atau keluar kota dalam waktu 14 hari terakhir ?*pilih dari daftarYaTidakApakah anda memiliki riwayat paparan faktor risiko Covid-19 dalam 14 hari terakhir?*Pilih dari daftarRiwayat kontak erat dengan pasien yang terkonfirmasi atau suspect/terduga terkena COVID-19Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien yang terkonfirmasi atau suspect/terduga terkena COVID-19Memiliki demam (> 38 derajat C) atau ada riwayat demam dalam 14 hari terakhirMemiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeriSaya tidak memiliki faktor risiko seperti di atasTransportasi yang biasa digunakan dalam kurun waktu 14 hari terakhir ?*Transportasi PribadiTransportasi UmumSelanjutnya Data IbuIbuNama Ibu*Umur Ibu*Pekerjaan Ibu*Apakah anda sedang mengalami gejala seperti berikut dalam 14 hari terakhir (boleh memilih lebih dari satu) ?*Demam/riwayat demam dalam 14 hari terakhirBatuk/pilek/nyeri tenggorokanSesak NapasSaya tidak mengalami keluhan seperti di atasApakah anda memiliki faktor risiko melakukan perjalanan ke luar negeri atau keluar kota dalam waktu 14 hari terakhir ?*YaTidakApakah anda memiliki riwayat paparan faktor risiko Covid-19 dalam 14 hari terakhir ?*Riwayat kontak erat dengan pasien yang terkonfirmasi atau suspect/terduga terkena COVID-19Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien yang terkonfirmasi atau suspect/terduga terkena COVID-19Memiliki demam (> 38 derajat C) atau ada riwayat demam dalam 14 hari terakhir, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeriSaya tidak memiliki faktor risiko seperti di atasTransportasi yang biasa digunakan dalam kurun waktu 14 hari terakhir ?*Transportasi PribadiTransportasi UmumSend Error occured. Please confirm your data and submit again:
